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923事故调查报告篇1
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故报告
发布日期:20xx-12-30信息来源:无浏览次数: 84 打印:打 印
20xx年9月11日18时55分,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故,造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。
事故发生后,市政府领导高度重视,市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示,一是要求全力救治伤员,妥善处置善后事宜;二是立即组织成立事故调查组,尽快查明事故原因,依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神,负责组织开展事故调查处理相关工作,要深刻吸取事故教训,举一反三,在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动,确保同类事故不再发生。危化局接到指示后,相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作,并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故调查组(以下简称调查组),立即开展了事故调查工作。调查组成员有:市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员,还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和技术论证等,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
(一)事故相关单位情况
1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
公司成立于20xx年11月,公司类型:有限责任公司(法人独资),地址:大连市甘井子区红旗镇岔鞍村,注册资本壹仟万元整,法定代表人兰克。经营范围:高尔夫球场管理服务;体育项目开发;文体活动策划;房地产开发及销售;物业管理;体育用品、服装销售;会议服务;餐饮。该公司现无机构部门及员工,其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司,所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与img worldwide,inc(以下简称img公司)签订全面管理协议,由img公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作,img公司指派迟守伟全权负责管理,并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月,隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司,负责人赵文敬,经营范围:高尔夫球场管理服务;文体活动策划;体育用品、服装销售;会议服务;体育项目开发。该公司共有员工347人,设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂(以下简称职工食堂)由该公司负责管理。
3.大连东然管道安装中心
企业成立于1997年9月,经济性质:股份合作制(法人),地址:大连市沙河口区龙岗园6号,注册资本叁佰壹拾捌万元整,法定代表人唐日永,经营范围:承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位,主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理,该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。
(二)事故涉及的燃气设施情况
1.大连东然红旗谷液化石油气气化站(以下简称气化站)
该站占地1200m2,站内建有:一座液化气气化间(建筑面积81.36 m2)、一座配电室(建筑面积30.69 m2)、2个液化石油气地下储罐(2×10 m3)。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。
2.燃气管道设施情况
气化站通过地下pe管线(外径160mm、内径136mm)直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面,在距地面200至300 mm高度,管道折弯90°穿墙,穿墙后再折弯90°沿墙向上,离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表,该燃气表型号为g 2.5膜式燃气表,规格与参数为:最大流量为4 h,最小流量为0.025 h,最大工作压力为30 kpa,转速1.2r,燃气表上方设阀门。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生地点、时间
事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。
经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像,确认20xx年9月11日18时30分左右,就餐员工闻到液化石油气味;18时34分23秒,食堂厨房突发燃气大量泄漏;18时55分29秒,食堂发生爆炸事故(注:俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟,报告中的时间为校正后的时间)。
(二)事故发生经过
20xx年9月11日18时30分左右,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐,黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声,并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了,马殿军回答没有闻到,过了会又听到“砰”的一声;监控录像记录18时34分23秒,马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑;18时41分左右,马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏,根据刘永自述,他询问相关事宜,得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出,李全华(厨师)已关闭气化站储罐总阀门;随后,刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况;18时45分左右,马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出,李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐;18时46分左右,马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂,18时47分撤出,停留在食堂东门口西侧;18时52分,马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂,半分钟后返回停留在食堂门口;18时54分左右,马殿军、李全华2人再次进入食堂,李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口,此时马殿军进入后厨间北侧,片刻又返回南侧,在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间,发生燃气爆炸。
(三)事故现场情况
1.职工食堂基本情况
该食堂是公司员工就餐场所,长、宽、高分别为12.84 m、13 m、3.7 m,面积共计约166m2,由餐厅及厨房组成,后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气,具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。
2.爆炸事故发生后的食堂建(构)筑物损毁现场情况
根据事故现场勘查发现,职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸,爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏,食堂附近房屋的玻璃破裂。
(四)事故应急处置情况
事故发生后,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警,甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车,派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。
120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。
公安部门出动11名干警警戒、勘查现场,维持现场秩序。
甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场,参与应急处置。
市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场,组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分,事故现场应急救援工作结束,事故现场的马殿军、李全华(均为职工食堂员工)两人当场遇难,无其他受伤人员。
在开展应急救援的同时,市政府事故调查组成立并立即开展工作,为确保现场安全,事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施,该站已经停止储气、供气。
本次事故造成了职工食堂的损毁,未发生次生事故。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别:其它爆炸。
人员伤亡: 事故造成2人死亡。
事故等级:一般事故。
直接经济损失:经现场勘查,事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌,166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏,新建职工宿舍四层部分玻璃震碎,事故损失工作日为12000(2×6000)天,直接经济财产损失为285万元。
四、 事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料,以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告,认定事故原因及性质如下:
(一) 事故直接原因
1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器,也未采用空温式气化器,直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气,换热面积不够、气化不完全,造成高压气相管路气体带液(即气液两相共存),液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀,致使低压输气管道中的压力逐渐上升,经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的fisher 99l型减压阀减压性能测试实验表明,低压输气管道产生的压力超过g 2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30 kpa,造成燃气表爆裂,导致燃气的泄漏。
2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限,职工食堂员工应急处置措施不当,关闭餐厅内照明开关时产生电火花,导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。
(二)事故间接原因
1.大连东然管道安装中心
(1)企业安全生产主体责任不落实,安全意识淡薄,未建立燃气安全评估和风险管理体系,在未进行风险辨识、安全评估情况下,擅自盲目改变燃气供气工艺流程,造成了燃气低压管道超压,是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。
(2)企业未认真履行指导燃气用户(职工食堂)安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任,未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动
切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患,在煤气表爆裂、燃气泄漏后,不能及时切断燃气供气管路,造成燃气大量泄漏。
(3)大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗;其安全意识淡薄,不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能;燃气泄漏发生后,不能及时采取措施组织抢险、抢修,导致事故影响扩大。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
(1)企业忽视安全生产工作,未建立安全生产组织机构,安全生产管理制度和操作规程不健全,员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训,缺乏燃气泄漏应急处置安全知识,燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位,对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当,对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。
(2)职工食堂使用燃气的安全设施缺失,未安装燃气泄漏报警切断装置,未及时切断泄漏的燃气管路。
(三)事故性质
经调查认定,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)免予追究责任人员
1.马殿军,职工食堂厨师,不掌握燃气安全知识和操作技能,在燃气泄漏发生后应急处置不当,对燃气爆炸事故的发生负有直接责任,因在事故中死亡,建议免于追究责任;
2.李全华,职工食堂厨师,不掌握燃气安全知识和操作技能,在燃气泄漏发生后应急处置不当,对燃气爆炸事故的发生负有直接责任,因在事故中死亡,建议免于追究责任。
(二)对责任人的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心
(1)姜锡斌,大连东然管道安装中心安全巡检员,负责企业设备设施安全巡检工作,未认真履行工作职责,对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对姜锡斌处人民币1万元罚款;
(2)付金泉,大连东然管道安装中心安全巡检员,负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责,对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对付金泉处人民币1万元罚款;
(3)唐日录,大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作,对大连东然红旗
谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户(职工食堂)安全用气的法律责任,对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对唐日录处人民币4万元罚款;
(4)唐日永,大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理,安全生产第一责任人,对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力,违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程,对燃气泄漏事故的发生负有领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款,合计人民币5.1万元整(大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明)。
2. 大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
(1)李国盛,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长,负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位,对事故发生负有责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对李国盛处人民币2万元罚款;
(2)刘永,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管,未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责,对事故的发生负有直接管理责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对刘永处人民币4万元罚款;
(3)康必奇,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长,负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力,对事故发生负有管理责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对康必奇处人民币3万元罚款。
3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
(1)迟守伟,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理,负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够,对事故的发生应负直接领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款,合计人民币18万元整(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明)。
(2)兰克,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人,企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄,忽视安全生产工作,未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任,对事故的发生负有领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对兰克处上一年年收入30%的罚款,合计人民币14.4万元(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明)。
(三)对事故相关单位的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定,建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定,建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。
六、事故防范措施建议
本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡,教训深刻、惨痛,事故既反映出供气单位重经营,轻安全,忽视燃气安全设施投入问题;又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训,防止同类事故重复发生,建议采取以下防范措施:
(一)燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识
我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训,切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则,把安全责任落实到领导、部门和岗位,谁踩红线谁就要承担后果和责任。
(二)燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任
燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作,切实落实企业主体责任,建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题,立即组织进行隐患排查,加大安全投入,在燃气系统中增加必要的安全设备设施,确保燃气系统的安全可靠;二是要完善并严格执行安全规程和操作规程,保证安全供气,安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作,加强对用户安全用气的指导,提高用户安全用气管理水平及应急处置能力,使用户增强自我保护能力,并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位,尤其是用气量大的商业用户,要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训,使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能;建立和完善应急预案,组织员工定期演练,增强应急处置能力。
923事故调查报告篇2
一、前言
上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的'火灾事故。其人员伤亡,财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去,但是这件事故却没有真正完结,紧接着而来的是对死者的悼念,对生者的安慰和对人们和政府的警示,责任重于泰山。
调查的目的:将以互联网为主要资源,完成一轮整体的报告,将整个静安事故的前后因果展示给大家,并提出我们小组成员对于这次事故的意见。
调查的意义:锻炼我们小组成员搜集资料,整合资料以及分析资料的能力,体验分工合作带来的好处,并且通过互联网的调查,体会对资料的筛选过程,了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。
二、火灾原因
2名电焊工违规实施作业
经过初步分析,起火大楼在装修作业施工中,有2名电焊工违规实施作业,在短时间内形成密集火灾。
这起事故还暴露出5个方面的问题:电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大火后逃离现场;装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料,导致大火迅速蔓延;有关部门安全监管不力,致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗,对停产后复工的项目安全管理不到位。
三、营救过程
政府:
1、下午2时5分左右楼层发生火灾
2、14时16分,接到火警报警电话
3、火警之后的第18分钟,有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到,消防车利用水枪救火,并冲入大楼救人。
4、14时40分许,警用直升机也已经赶赴现场
5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势
6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部,实施索降救援被困在楼顶的居民。
7、16时,警用直升机飞离顶楼。
8、18时30分,火势基本扑灭后,消防人员及时进入火灾现场,逐层收拾残火,仔细搜救各楼层的居民,200官兵挨家挨户搜救;45个消防中队122辆消防车出动,救出100余人。
居民自救:
1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气,用湿毛巾掩面
2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生
3、有人从楼上跳下去
4、跑到楼顶呼救
5、在原地等待救援
四、灾后安置和赔偿工作
伤员救治:
上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员,120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠,全力救治火灾受伤者。
灾民安置:
紧急安排16家宾馆的700余个房间,将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户,静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人,开展心理疏导等工作。16日上午,静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时,静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上,并在全区募捐首批240余万元善款。
赔偿事项:
静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外,事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍,包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内,受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组,统计事故伤亡人员名单,并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院,确认客户信息,可提供现场理赔。另外,该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组,由客户部门核实客户信息并负责理赔。
五、损失和影响
1、静安火灾带给了社会巨大的损失,影响了人民正常的日常生活。
人员伤亡:上海”11·15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人,女性为36人。
经济损失:根据官方统计数据,火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算,仅房产一项,这场大火造成的损失就将接近5亿。
交通影响:来自静安区交警监控中心消息,目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是:从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够,影响政府在人民群众的权威。
事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证,严重违反操作规程,引发大火后逃离现场;装修工程违法违规,层层多次分包,导致安全责任不落实;施工作业现场管理混乱,安全措施不落实,存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为;事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料,导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力,致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗,对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威,致使政府的影响力下降,从而影响到其他法律法规的实施。
3、静安火灾还影响了社会的安定。
事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话:这就是中国式的资本主义经济体系,工程层层分包,赚的最多的是大老板,其次是项目经理,再次是包工头,包工头也分几层,工资待遇最低,干活最辛苦,人最多的就是我们的农民工,我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员,他们的生活条件最艰苦,但他们从没有说过苦,朴素乐观勤劳的工作态度,从源头保证了工程的质量,也正是因为他们无数辛勤汗水的付出,才有中国现在城市化的迅速发展,才有中国改革开放的伟大胜利,社会就是这么现实,包工头项目经理以最贪婪的压榨方式,剥削农民工的基本权益,出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣,从而扰乱我们的社会安定,引起民众对政府机关的普遍不满。
923事故调查报告篇3
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故,公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的提问,提供有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料,向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后,由公司安全科负责将各有关材料收集整理,存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的,由公司负责办理。
923事故调查报告篇4
20xx年6月1日18时10分左右,xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故,事故导致企业周边4名群众入院治疗,22名症状轻微的群众进行门诊观察,造成严重社会影响。
事故发生后,国家安监总局及市、区领导高度重视,相继做出重要指示和批示,要求安监部门落实领导指示精神,彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定,根据区委、区政府的指示,20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加,依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证及综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的.处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、 基本情况
(一)事故单位情况
xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。
xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村,企业类型为有限责任公司,注册资本:1507.98万人民币;股东及出资信息:股东,xx市滨海新区中塘镇东河筒村民委员会,实缴出资额,301.6万元;股东,xxxx投资集团有限公司,认缴出资额,1206.38万元;法定代表人:张某某;主要经营范围:直接耐晒黑g、直接耐晒蓝b2rl、直接耐酸大红4bs、直接桃红12b、液体黄r、液体黄yd-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务,但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)生产工艺流程
发生事故的车间主要产品为液体黄r,该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。
操作规程:
首先用水调制片碱形成水溶液并加入反应罐中,然后将对硝基甲苯邻磺酸加入反应罐进行缩合反应,期间用冷却水对反应罐进行冷却并启动搅拌,缩合反应结束后往反应罐中加入浓硫酸进行中和反应,要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸,期间继续用冷却水对反应罐进行降温,要求滴加完浓硫酸后反应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄r。
酸雾吸收喷淋装置原理:
对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理,该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成,反应罐在添加浓硫酸过程中产生的三氧化硫尾气通过安装在反应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置,经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入大气中。
二、 事故发生经过及应急救援情况
(一) 事故发生经过
20xx年6月1日下午18时左右,xx公司生产液体黄r产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号反应罐在添加浓硫酸的过程中,当班工人突然发现反应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫),因现场烟气浓度大,人员无法靠近反应罐,该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看,发现该装置没有运转,就立即启动该装置并往反应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为反应罐降温,三氧化硫外溢从17时41分开始,至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢,外溢时间约一小时。在此期间,因反应罐为常压敞口式,致使分解产生的大量三氧化硫烟气从反应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出,气体因风向飘落至附近的居民活动广场,造成部分群众出现呼吸道不适症状。
(二)事故救援及善后情况
区应急指挥中心接报后立即上报区领导,区领导高度重视,国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示,要求妥善处置,安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、公安、消防、应急和中塘镇党委、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置,帮助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改,中塘镇党委、政府妥善进行了群众安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
事故造成4名群众入院治疗,22名群众留院观察,截至6月12日,住院群众已全部出院。
(二)直接经济损失
截至目前,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 gb6721-86的标准,已确定直接经济损失约215万元。
四、事故原因和性质
(一) 直接原因
员工违章操作,设备故障。
操作工郑某某未按照操作工艺要求往反应罐中缓慢滴加浓硫酸,并在加酸期间擅离岗位,造成浓硫酸加注过快,导致反应罐反应剧烈,产生大量热量及三氧化硫尾气;同时,因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏,不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫,导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级,使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中,从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场,造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。
(二)间接原因
xx公司安全生产主体责任不落实,安全管理制度、安全操作规程不完善,安全教育培训不到位。
xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识,没有建立相应的隐患排查制度,设备管理制度不健全,不能保障设备完好及日常可靠运行,只有当设备发生故障时才进行报修,导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。
xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏,整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练,没有制定相应应急处置方案,导致员工遇到突发事件束手无策。
xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度,操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产,装置是否存在问题全然不顾。
(三)事故性质
经调查认定,xx公司“61” 尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故责任单位的责任认定及处理建议
xx公司安全生产主体责任落实不到位,安全管理存在很大漏洞。对从业人员安全教育培训不到位,导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程,不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程,没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定,处以35万元罚款。
(二)事故责任人员的责任认定及处理建议
xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任,督促、检查本单位的安全生产工作不力,没有及时消除生产安全事故隐患,没有就本单位的应急预案组织开展实际演练,以讲代练。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定,处以20xx年度收入30%的罚款。
xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任,其未严格按照操作规程操作,生产期间擅离职守,导致事故发生,并造成严重社会影响,建议xx机关调查处理。
六、事故防范和整改措施
(一)认真落实企业安全生产主体责任
xx公司要深刻吸取事故教训,按照责令整改通知要求立即整改,待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识,制定相应处置方案,按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核,不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律,避免员工生产期间擅离岗位,完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注,将反应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表,实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度,及时发现隐患及时排除,确保设备完好率。
同时,该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作,存在为达标而达标,为升级而升级的问题,建议该公司要严格把标准的内容落到实处,切实提升企业本质安全水平。
(二)认真落实属地安全生产监管责任
东河筒村委会作为股东,要履行好安全生产主体责任,加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府,要进一步组织开展安全生产大检查和专项检查,做到守土有责,进一步落实属地责任。
923事故调查报告篇5
生产安全事故调查报告书
事故公司: 事故地点: 事故名称:
基本内容及格式
江苏和顺环保有限公司
一、调查组成员单位和人员:(组长、副组长、成员)
注明:备注未参加事故调查组的原因。
二、事故调查报告的基本内容
一、引??
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
事故调查组成立依据,事故调查组的组成情况。 二、事故单位概况:
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及政府应急行动情况 (一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况 四、事故原因及性质
(一)事故原因: 1.直接原因; 2.间接原因。(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的公司规章依据及处理建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对地方政府、有关部门和事故单位提出整改措施及建议。
七、调查组成员单位和调查组成员名单及签字(参加调查组的人员姓名、职务、单位)。
八、调查报告附件:
附件:(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况:
人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料 1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况; 2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、 有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料; 5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料; 6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系 1、有关规章制度及执行情况;
2、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明); 2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书); 3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明); 4、善后处理协议与公证书。
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