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事故处调查报告5篇

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事故处调查报告5篇

事故处调查报告篇1

20xx年6月5日凌晨1时左右,位于山东省临沂市临港经济开发区的金誉石化有限公司装卸区的一辆运输石油液化气(闪点-80℃~-60℃,爆炸下限%左右,以下简称液化气)罐车,在卸车作业过程中发生液化气泄漏爆炸着火事故,造成10人死亡、9人受伤,厂区内15辆危险货物运输罐车、1个液化气球罐和2个拱顶罐毁坏、6个球罐过火、部分管廊坍塌,生产装置、化验室、控制室、过磅房、办公楼以及周边企业、建构筑物和社会车辆不同程度损坏。

事故发生以后,党中央、国务院领导同志高度重视,作出重要批示,要求全力做好应急救援和伤员救治工作,迅速疏散周边群众,防止次生灾害,及时查明事故原因,严肃追责,避免类似事故发生。金誉石化有限公司“6·5”爆炸着火事故影响重大、性质恶劣,国务院安委会已对该起事故查处挂牌督办,责成山东省人民政府成立事故调查组认真调查、限期结案、严肃追责。为深刻吸取事故教训,进一步加强危险化学品安全生产工作,有效防范类似事故发生,坚决遏制事故多发势头,现将有关情况通报和要求如下:

一、事故基本情况

金誉石化有限公司成立于20xx年6月,原有1套8万吨/年液化气深加工生产装置,20xx年10月20万吨/年液化气深加工生产装置竣工投产,另有1套4万吨/年废硫酸综合回收装置处于试生产期间。主要生产戊烷油万吨/年,精制液化气万吨/年,异丁烷万吨/年,丙烷万吨/年,正丁烷万吨/年,异辛烷万吨/年。厂区内建有液化气罐区、异辛烷罐区等7个相对独立的配套罐区,其中6个异辛烷储罐共计m3,18个液化气球罐共计m3,27个卧式储罐(储存介质为丙烷、丁烷和戊烷等)共计约5400 m3。事故发生前,厂区内原料和产品总量4万余吨(包括液化气万余吨、其他易燃物料万吨)。该企业原料和产品进出厂全部通过罐车道路运输。

xx月xx日,该公司连续实施液化气卸车作业。6月5日凌晨零时56分左右,河南省清丰县安兴货物运输有限公司的一辆载运液化气的罐车进入该公司装卸区东北侧11号卸车位,该车驾驶员将卸车金属管道万向连接管接入到罐车卸车口,开启阀门准备卸车时,万向连接管与罐车卸车口接口处液化气大量泄漏并急剧气化,瞬间快速扩散。泄漏2分多钟后,遇点火源发生爆炸并引发着火,由于大火烘烤,相继引爆装卸区内其他罐车,爆炸后的罐车碎片击中并引燃液化气罐区a1号储罐和异辛烷罐区406号储罐,在装置区、罐区等位置形成10余处着火区域。当地政府积极组织力量应急救援,共调集周边8个地市的189辆消防车、958名消防员,经过15个小时的紧张施救,6月5日16时左右,现场明火被扑灭。

二、事故暴露出的主要问题

经初步调查,事故暴露出事故企业安全意识十分淡薄、风险管理严重缺失、安全管理极其混乱、隐患排查治理流于形式、应急前期处置不当、人员素质低下、违规违章严重等突出问题。主要表现为:一是安全风险意识差,风险辨识评估管控缺失,没有对装卸区进行风险评估,卸车区24小时连续作业,10余辆罐车同时进入卸车现场,尤其是扩产后液化原料产品吞吐量增加三分之二仍全部采取罐车运输装卸,造成风险严重叠加。二是隐患排查治理流于形式,卸车区附近的化验室和控制室均未按防爆区域进行设计和管理,电器、化验设备均不防爆。三是应急初期处置能力低下,应急管理缺失,自泄漏到爆炸间隔2分多钟,未能第一时间进行有效处置,也未及时组织人员撤离。四是企业主要负责人危险化学品安全知识匮乏、安全管理水平低下,管理人员专业素质不能满足安全生产要求,装卸区操作人员岗位技能严重不足。五是重大危险源管理失控,重大危险源旁大量设置装卸区。此外,应急处置过程中事故企业违规将罐区在用储罐、装置区安全阀的手阀全部关闭,戊烷罐区安全阀长期直排大气而没有接入火炬系统,存在重大安全风险。

该起事故还暴露出地方人民政府安全发展理念不牢固、红线意识不强,招商引资重项目轻安全,有关部门项目审批不严格、对“两重点一重大”(重点监管的危险化工工艺、重点监管危险化学品和危险化学品重大危险源)监管要求不落实、危险化学品生产和运输企业监管不到位、危险化学品装卸作业安全监管缺失、对事故企业长期存在显而易见的隐患没有及时发现等问题。

同时,接受事故企业委托开展安全评价的山东省济南华源安全评价有限公司等有关安全评价、设计机构对项目设计、选址、规划布局源头把关不严,风险分析前后矛盾,评价结论严重失实,厂内各功能区之间风险交织,未提出有效的防控措施。

三、认真吸取事故教训,强化危险化学品安全生产工作

(一)针对事故暴露出的突出问题,结合危险化学品安全综合治理,立即全面开展涉及液化气体的危险化学品生产、储存企业安全集中排查整治。各地区要深刻吸取事故教训,认真贯彻落实金誉石化有限公司“6·5”爆炸着火事故现场会议精神,紧密结合危险化学品安全综合治理工作,加快研究制定集中排查整治方案,立即对辖区内涉及液化气体的危险化学品生产、储存企业开展全面风险排查和隐患整治,特别是石油液化气、液化天然气的生产、储存安全。要以涉及液化气体生产中小企业、储存企业和装卸环节为重点,督促企业定期检查液化气体装卸设施是否完好、功能是否完备、是否建立装卸作业时接口连接可靠性确认制度,重点整治涉及液化气体的新建、改建、扩建危险化学品生产储存项目未履行项目审批手续,不符合建设项目安全设施“三同时”要求,未依法取得有关安全生产许可证照;装卸场所不符合安全要求,未建立安全管理制度并严格执行,安全管理措施不到位,应急预案及应急措施不完备,装卸管理人员、驾驶人员、押运人员不具备从业资格,装卸人员未经培训合格上岗作业,运输车辆不符合国家标准要求等。对发现的问题,要立即整改,一时难以整改的,依法责令企业立即停产停业整改;对整治工作不认真的,依法依规严肃追究责任。

(二)集中开展一次警示教育。各地区要充分利用当前全国“安全生产月”和“安全生产万里行”广泛开展的有利宣传时机,采取多种形式,积极开展危险化学品安全警示教育。深刻吸取本次事故和1984年11月19日墨西哥城液化气爆炸、1988年10月22日上海高桥石油化工公司小梁山球罐区液化气爆炸、20xx年7月16日山东日照石大科技有限公司液化气爆炸等国内外典型事故暴露的问题,结合本地区实际,对辖区内市县安全生产有关部门、所有化工和危险化学品以及危险货物运输企业主要负责人开展警示教育,切实汲取事故教训,增强风险防范意识,采取有效措施降低安全风险、彻底消除隐患。

(三)强化企业应急培训演练。有关化工和危险化学品企业以及危险货物运输企业要针对本企业存在的安全风险,有针对性地完善应急预案,强化人员应急培训演练,尤其是事故前期应急处置能力培训,配齐相关应急装备物资,提高企业应对突发事故事件特别是初期应急处置能力,有效防止事故后果升级扩大。要准确评估和科学防控应急处置过程中的安全风险,坚持科学施救,当可能出现威胁应急救援人员生命安全的情况时,及时组织撤离,避免发生次生事故。安全监管部门要将企业应急处置能力作为执法检查重点内容,督促企业主动加强应急管理。

(四)严格安全生产行政许可和监管执法。各地区要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求,进一步强化危险化学品安全监管。一是各级安全监管部门要严格行政许可准入,把人员素质、安全管理能力、装备水平等作为安全准入的必要条件,有关企业主要负责人安全考核不通过的一律暂扣安全生产许可证。要通过综合利用多种手段,倒逼企业加快转型升级,加速提升本质安全水平和安全保障能力。二是加大检查执法力度,各地区要把危险化学品重大危险源尤其是液化气体罐区作为必查项目。三是指导企业聘请具备能力的第三方机构单位,按照有关法规文件,对本辖区内所有液化气体罐区进行安全风险评估,有关装置和储存场所与周边安全距离必须满足《危险化学品生产、储存装置个人可接受风险标准和社会可接受风险标准(试行)》(国家安全监管总局公告20xx年第13号),对达不到要求的,要依法责令限期整改。四是督促企业完善监测监控设备设施,强化危险化学品生产、储存、运输、装卸、使用等各环节自动化监测监控能力。五是凡是委托山东省济南华源安全评价有限公司开展安全评价的企业,必须重新进行安全评价,确保安全风险评估准确全面、评估结论科学合理、管控措施有效可行。

(五)积极推进危险化学品安全综合治理工作。危险化学品易燃易爆、有毒有害,危险化学品重大危险源特别是罐区储存量大,一旦发生事故,影响范围广、救援难度大,易产生重大社会影响,后果十分严重。地方各级人民政府要进一步提高对危险化学品安全生产工作重要性的认识,按照国务院既定部署要求,积极推进危险化学品安全综合治理工作,加强组织领导协调,加快推进风险全面排查管控工作,突出企业主体责任落实,推动地方政府及部门监管责任落实,确保不走过场、取得实效。

(六)认真做好夏季和汛期安全生产工作。夏季高温、高湿、暴雨、雷电多发,各地区、各部门、各单位要高度重视,加强灾害性天气、自然灾害预报预警,有针对性开展隐患排查治理,严防自然灾害引发事故灾难。要提前制定采取有效防范应对措施,认真做好危险化学品企业夏季和汛期安全生产工作。请迅速将本通报传达到辖区内地方各级人民政府安全生产委员会、所有化工和危险化学品企业以及危险货物运输企业。

事故处调查报告篇2

调查时间:

20xx年x月x日星期18:10

调查人员:

xxx

发展中心:

王xx、郑xx、刘xx

xxx公司安全部:

刘x

调查内容:

xx车间xxx工伤事故

事故发生时间:

20xx年xx月xx日

事故发生地点:

当事人:

郭x、申x、黄x

负责人:

车间主任-------申x

安全部负责人------刘x

事故处理:事故发生当天早上5:30左右,事故发生后相关负责人等第一时间将伤者送往东胜中心医院接受治疗。经医院检查和包扎后因院方无再植技术而将伤者于早上九点多送往包头接受再植技术。目前伤者手部已经接受了肉体再植技术和植皮,医院表示经过15天的住院治疗拆线后可出院。出院休养半月左右再进行二次手术。目前伤者治疗情况良好、情况稳定。

当事人对事故的描述:

郭x——与伤者搭档工作,并负责指挥天车

黄x——天车工

郭x的说法:

事故发生当时,郭正与申合作,准备将工件进炉。郭在工件旁边指挥天车吊起工件。申在工件的另一头操作,给工件的顶部上一个零件。天车先起吊位于摆放底部的工件,磁铁没有吸好,在起吊过程中工件滑开,并碰到了位于上部的另一个工件,致使上部的这个工件滑落。而申当时正在给上部的这个工件拧零部件,滑落的工件向半米外的冷却池的水泥墙撞去,致使位于墙和工件之间的申手部被砸伤。

黄x的说法:

郭x平时干活比较老实,来的早干的多。申在当天凌晨一点多才到(本来交接班时间应在午夜12时),此时郭已经将活干的差不多了。因此,郭心里不舒服,和申在干活时可能带有情绪。而申也很犟,你让我干这个我偏不干这个,二人干活时气氛很僵。当时申在给工件上零件,先把位于底部的零件上好后又接着给上部的工件拧零件。郭指挥天车起吊下部工件,申也认为下部的已经上好让先起吊下部的工件。天车工心里觉得下部的工件压着,起不起来,且申还在工件周围作业。但是指挥让起吊下部的,申也同意,她认为申有防范意识,于是先将工件起了一下,意在提醒申躲让。申也躲了一下,身体向后撤开,于是天车工起吊。但申当时手部仍然在作业,并没有完全撤离,致使在天车起吊下部工件时,上部工件因无受力支撑滑落砸伤申无名指指端部分。

对事故的反思:

1、事故发生后,安全部第一时间启用紧急备用金,将伤者送往医院进行救治。及时有效地保住了伤者的手指。为伤者和单位减少了不必要的损失。应急措施很重要,关乎单位和每个员工的切身利益。

2、事故发生后,安全部前去事故发生场地拍照取证,但第一现场已经被破坏,为取证和工伤鉴定增加了难度。加强员工安全知识培训,保护好事发现场有利于员工工伤的鉴定和单位对事故原因的调查,以便于总结类似事件的经验教训,以免重蹈覆辙。

3、车间主任表示安全工作一直在做,今年更是狠抓安全。六月份就是安全月,但由于车间工作人员流动频繁,工作难度大。尽最大可能把能想到的考虑到的安全隐患已经全部印发资料下发学习,但考虑的细节还不够。以这件事情为例,考虑到了热处理过程中的流程问题和主要操作步骤的安全问题,但像上零件这样的细节考虑不够周全,对员工的搭档问题和情绪问题也注意的较少,平时很少得到这方面问题的反馈。以后要加强安全意识的教育,多说、多讲、多看,让员工进一步了解各工种的工作流程,加强安全防范意识。做到安全以预防为主,防微杜渐。生产过程中的安全问题,不仅仅是可以看得见得操作安全,还有看不见的心理原因等。管理者要在加强安全教育的同时还要多注意员工日常生活中的个人习惯和性格问题,及时发现和了解情况,和员工进行及时有效的沟通,避免员工带情绪上班,让员工在工作时能够集中精神,减少安全事故的发生。

事故处调查报告篇3

一、质量问题发生时间:

20xx年3月19日、23日

二、质量问题发生部位及情况:

npr仪征工厂主厂房Ⅰ区20xx年3月16日第一次浇筑的1-b1-c、1-d/1-2~1-7轴、20xx年3月20日第二次浇筑的1-a/1-5~1-8轴。基础短柱拆除模板后,先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面,其中1-b/1-2、1-c/1-7、1-d/1-4、1-a/1-5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象,存在严重质量问题。

三、原因分析

1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差,并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作,对混凝土振捣不够或过振,导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。

2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位,未认真按技术交底要求落实。

3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够,在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。

由于以上原因导致质量问题的发生。

四、质量事故损失

企业信誉受到损害,同时造成项目延误工期,并造成人工、材料、机械浪费。

五、质量问题责任处理意见:

1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够,操作人员责任心不强、操作水平差,是造成质量事故的主要原因,并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款,操作工人罚款200元,现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在20xx年3月24日前一律清退出场。

2、项目部现场管理人员因现场管理不到位,未严格执行项目质量管理制度,根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下:唐志荣因质量管理不到,负主要责任罚款200元;杨风洲因未按技术交底要求组织施工,是导致质量事故的直接责任人,负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。

3、通过此次事件的发生,项目部将引以为戒,进一步加强内部的各项管理工作,加强对项目管理人员及所有施工人员的质量、安全、文明施工的教育工作,提高大家的意识,杜绝类似事件的再次发生。

六、事故技术处理措施

对主厂房Ⅰ区1-b/1-2、1-c/1-7、1-d/1-4、1-a/1-5轴4个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉,返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工。

对其余存在质量问题的基础进行修补处理,具体方法如下:

1、将蜂窝处松散的砼凿掉,并将灰浆、杂物等清理干净后洒水湿润。

2、在基础短柱周围支设模板,模板底部在凿空部位之下2cm,高度比凿空最高处高2cm。

3、在凿空的部位周围采用c30细石混凝土砼内掺微膨胀剂(掺量为水泥用量的15%)用钢筋棍捣密实。

4、在砼捣密实后12h内进行覆盖并浇水养护,养护时间不少于7天。

5、待砼强度达到1.2n/mm2后拆除模板,按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多余砼,修平整齐。

6、对麻面处用1:2水泥砂浆填补抹压密实,并随同基础养护时对修补处进行重点养护。

7、各道工序须经专业工程师检查验收合格后方可进行下一道工序施工。

七、预防措施

1、组织刘玉平分包队所有施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会,仔细分析质量事故发生的原因,要求所有参建施工人员从中吸取教训,加强质量意识和工作责任心,从根本上消除质量事故的再次发生。

2、项目部将组织现场所有管理人员召开专题质量管理会,明确质量管理职责,责任到人。严格控制施工质量,要求每道工序均有专职质检人员跟踪检查监督,全过程进行控制,杜绝类似质量事故的'发生。

九、施工方法改进措施

为确保基础砼不再出现类似的质量问题,在以后的基础砼浇筑过

程中,施工操作时要求先将基础砼浇筑至短柱下口上10cm处,并将该部分砼振捣密实,间隔一段时间后,待承台砼在初凝前及时继续浇筑剩余的短柱砼,振捣时振动棒插入承台砼中不少于10cm,确保上下层砼充分粘结密实。

事故处调查报告篇4

一、工程名称:

庆阳银陇嘉苑商住小区

二、施工单位:

浙江中仑建设有限公司

三、事故过程:xx年3月29日上午9时20分,庆阳银陇嘉苑商住小区工地11#楼第7层电焊作业人员在进行电渣压力焊时,造成焊渣外溅,落至第二层西南角外架,引起外架隔离防护板燃烧,造成两片毛竹片、一张安全网烧毁。事故发生后,项目部管理人员在叶经理组织带领下,第一时间赶往事故现场,使用干粉灭火器、消防水等成功将火扑灭,消除隐患。

四、事故类别及性质:

根据现场勘查和取证,认定是一起一般火灾安全责任事故。

五、事故发生原因:

根据现场分析,以及当天作业内容推断,是电渣压力焊作业焊渣外溅引起起火为直接原因。压力焊作业人员在临边作业时未设置防护板防止焊渣掉落,防护措施不到位。其次由于当时风力较大是起火的间接原因。

六、对事故相关责任人的处理:

1、对电焊作业人员加强安全教育,提高安全意识,使其严格遵守施工现场安全规章制度和技术交底,按照正确的安全操作规程进行施工作业。

2、对压力焊班组给予经济处罚800元人民币。

七、今后的防范和整改措施

1、加强工人岗前安全教育,特别是特种作业人员必须持证上岗。

2,、在进行下一步作业前,先有针对性的对其作业人员进行现场安全技术交底。

3、加强现场安全巡查及监督力度,严禁存在隐患作业。

事故处调查报告篇5

中国xx研究所和xx公司色织厂共同研制的新产品防静电仿毛华达呢,已试生产出。织物的主要质量指标达到了纺织工业部标准,

防静电性能指标明显优于日本工业标准和所列举的性能指标。下面就试制中的质量问题作如下分析。

一、质量管理体系

xx公司色织厂生产系统有纺纱、染纱、准备、织造、整理等主要车间。产品质量分析报告。从纺纱到成品形成了一条较完整的生产线,多年来以外贸出口产品为主,今年为100%出口。20xx年出口合格率为xx%,20xx年1-6月份出口合格率为95%,比去年同期增长6.01%。多年来,从生产和质量管理上积累了较丰富的经验。公司有一套与生产相适应的质量管理体系,有专职质量管理和检验人员200人,占全公司在职人数的13.3%,由厂长和工程师主抓质量工作。质量检查科具体负责各车间的产品质量,各生产车间的关键环节均设有质量检查网点。同时,由质量检查科派出人员专职监督和抽查,实行三级检验,并在原传统的管理基础上吸取了先进的全面质量管理方法,把质量工作同经济责任制结合起来,同时建立了百分考核制,并在中层科室和车间干部中举办了全面质量管理学习班。

二、质量保证措施

为对以后的试产提供依据,公司从原料、原纱一进厂就进行化验、测试,同时为严格控制保证产品质量,特制定了。产品质量分析报告。在新产品试制中,全厂充分发挥车间和[[职能科室]]的配合作用和各检测网点的把关作用,同时广泛宣传防静电新产品的意义,启发员工的主人翁责任感。每周定期召开一次质量分析会,预测分析和处理生产中发生的问题。为了及时了解到新产品的质量情况,xx纺织科学研究所xx总工程师亲访用户,及时把质量信息反馈给色织厂。

三、质量水平分析

(一)下机质量及入库质量(略)

(二)物理指标(略)

(三)染色牢度(略)

(四)防静电性能指标(略)

上述情况说明,本产品的主要指标达到了纺织工业部的标准,防静电性能指标明显优于日本同类产品,具有良好的防静电性能。因此,防静电仿毛华达呢的生产工艺是可行的,试制是成功的,水平是先进的。

四、问题和方向

防静电仿毛华达呢的试制虽然取得了较好的效果,但也还存在一些问题。例如,初试时由于批量较小,受加工条件和经验的限制,在后整理加工中出现了一些色差,使制成品并不十分完荚,没有百分之百的达到预期目标。目前,此问题已找到解决的办法。今后工作重点是在严把质量关的基础上,加大对产品的结构、性能方面的研究,增加[[产品功能]]使之更适应市场需求。

xx公司

xxxx年x月x日

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